Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe cechują różne mechanizmy działania, ale finalnie mają wspólne zadanie – zmniejszać krzepliwość krwi. Osób stosujących tego typu preparaty jest mnóstwo. Biorąc pod uwagę tylko zakrzepicę, średnio co roku notuje się 100 przypadków zachorowań na każde 100 tys. mieszkańców Polski. Jeżeli dołożymy do tego Rodaków, którzy stosują profilaktycznie kwas acetylosalicylowy to liczba musi robić wrażenie. A ile z tych osób kupuje suplementy? Większość. Czy suplementy mogą wpływać na działanie i skuteczność wspomnianych leków? Zdecydowanie tak! 

Na początku wyjaśnijmy różnicę pomiędzy lekami przeciwzakrzepowymi a przeciwpłytkowymi [1,2]:

• leki przeciwzakrzepowe – to inaczej popularne antykoagulanty, które utrudniają proces krzepnięcia, wpływając na różne etapy tzw. kaskady krzepnięcia krwi. Wyróżniamy tu cztery główne grupy leków: 
• antagoniści witaminy K: warfaryna, acenokumarol,
• heparyna i pochodne: dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna, sulodeksyd, bemiparyna
• bezpośrednie inhibitory trombiny: hirudyna, lepirudyna, desirudyna, biwalirudyna, argatroban, dabigatran
• bezpośrednie inhibitory czynnika Xa: fondaparynuks, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban).
• leki przeciwpłytkowe – ich mechanizm działania polega na hamowaniu agregacji (łączeniu się w większe grupy) płytek krwi, co zapobiega tworzeniu skrzepu na początkowym etapie tego procesu. Do tej grupy należą: kwas acetylosalicylowy i inhibitory receptorów P2Y12 (tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor).

Warto zwrócić szczególną uwagę na leki należące do grupy antagonistów witaminy K, czyli warfarynę i acenokumarol. Według statystyk to właśnie one są najczęściej administrowane w swojej grupie – głównie ze względu na swoją niską cenę. To też preparaty bardzo problematyczne w stosowaniu. Zaczynają działać dopiero po pewnym czasie oraz ich działanie również nie ustępuje od razu. Podczas ich zażywania pacjent powinien regularnie kontrolować czynnik INR  (Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany), który służy monitorowaniu skuteczności preparatów przeciwzakrzepowych. Jakby tego było mało, to na efektywność terapii i bezpieczeństwo Pacjenta ma wpływ bardzo wiele czynników pobocznych (choroby współistniejące, nawet wystąpienie gorączki, dieta) [6].  

Każdy preparat posiadający status leku zawiera zawsze dołączoną ulotkę dla pacjenta. Możemy z niej wyczytać specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania oraz dowiedzieć się o interakcjach. Dla warfaryny sekcja ta jest bardzo rozbudowana. Znajdziemy tam następujący zapis: „Istnieje duże ryzyko interakcji podczas stosowania warfaryny równocześnie z innymi lekami, preparatami ziołowymi czy suplementami diety”. Poniżej bardzo szczegółowo opisane są mechanizmy interakcji z konkretnymi lekami/grupami leków. Kiedy natomiast spojrzymy na sekcję dotyczącą preparatów ziołowych, wymienione jest jedynie 7 surowców [6]. 

Analizując ulotkę leków z niską dawką kwasu acetylosalicylowego (75 mg lub 150 mg), wymienione w ulotce interakcje wspominają jedynie leki, pomijając w ogóle wpływ stosowania preparatów ziołowych [7]. 

Tymczasem korzystając z bazy wiedzy oraz narzędzi Smart Supplement, możemy znaleźć znacznie więcej opisów istotnych interakcji, które uwzględniają nie tylko leki, ale też składniki suplementów diety (np. pominięte preparaty roślinne). W oparciu o dane zgromadzone przez Zespół Smart Supplement, dostępne w aplikacji Smart Pharma Finder+, da się w banalnie prosty i intyicyjny sposób dokonać ich przeglądu.  Dla samej warfaryny interakcji lek – suplement jest ponad 120, a dla kwasu acetylosalicylowego ponad 100! 

Składniki suplementów mogą wpływać na efekt farmakoterapii dwojako – zwiększając działanie tych leków (wzrost ryzyka krwawienia, ciężkie powikłania krwotoczne), lub zmniejszając ich aktywność (stosowana dotychczas dawka może okazać się nieskuteczna, konieczne zwiększenie dawki leku). Poniżej przedstawiono tylko wybrane przykłady dostępne w aplikacji Smart Pharma Finder+. 

Wybrane składniki suplementów diety, które potęgują działanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych: 

• Gingko biloba – miłorząb japoński to bardzo popularny suplement wśród seniorów. Preparaty z Gingko biloba są polecane dla osób wykazujących problemy z pamięcią, sprawnością umysłową związaną z wiekiem oraz pomocniczo w zaburzeniach krążenia mózgowego. Tymczasem roślina ta zwiększa ryzyko krwawienia, gdy jest przyjmowana z lekami przeciwpłytkowymi lub przeciwzakrzepowymi. Prawdopodobnie za ten efekt odpowiedzialny jest ginkgolid B, który wypiera czynnik aktywujący płytki krwi z miejsc wiązania, zmniejszając tym samym krzepnięcie [8,9,10].
• Allium sativum – suplementy zawierające czosnek pospolity są często stosowane wśród osób, które w sezonie jesienno-zimowym chcą zadbać o odporność. Badania wykazały, iż czosnek pospolity, którego głównym składnikiem aktywnym jest allicyna, wykazuje działanie przeciwpłytkowe, a także wpływa na wydłużenie czasu protrombinowego. Potencjalna interakcja, może zwiększyć ryzyko krwawienia, jeśli czosnek stosowany jest jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi [11,12].
• Angelica sinensis – dzięgiel chiński jest bogatym źródłem fitoestrogenów, które pomagają utrzymywać równowagę gospodarki hormonalnej u kobiet. Niestety, surowiec zawiera też kumaryny – substancje działające silnie antykoagulacyjnie. Rośliny nie należy zatem stosować z lekami przeciwzakrzepowymi i hamującymi agregację płytek ze względu na ryzyko wystąpienia krwawień [13].
• Carica papaya– ekstrakty z papai mają za zadanie pomóc w redukcji tkanki tłuszczowej, poprawiać komfort trawienia oraz wzmacniać układ odpornościowy. Surowiec także wykazuje właściwości przeciwpłytkowe [14].  
• Salvia miltiorrhiza – szałwia czerwona, szałwia chińska lub danshen jest używana tradycyjnie w bardzo wielu wskazaniach. Jej korzeń jest uważany za jeden z najważniejszych surowców w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej. Tymczasem danshen zmniejsza eliminację np. warfaryny, przez co stężenie leku we krwi wzrasta [15].
• chondroityna i glukozamina – chondroityna stosowana pojedynczo jak i w skojarzeniu z glukozaminą, może nasilać działanie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe przyjmowanych leków, a co za tym idzie, powodować wzrost INR. Osoby skarżące się na problemy ze stawami powinni skonsultować przyjmowanie tego typu preparatów z lekarzem [18]. 
• kwas liponowy – kwas alfa-liponowy (ALA) może mieć działanie przeciwpłytkowe i może zwiększać ryzyko krwawienia, jeśli jest stosowany z lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi [19]. Po ALA chętnie sięgają cukrzycy czy osoby z nadwagą. 
• NNKT – nienasycone kwasy tłuszczowe (omega 3- 6-9) są wręcz polecane dla osób, które zmagają się z chorobami układu krążenia. Okazuje się, że NNKT mogą prowadzić do wystąpienia ryzyka wzrostu czasu krwawienia i zmniejszenia agregacji płytek [21]. 

Wybrane składniki suplementów diety, które osłabiają działanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych: 

• Panax spp.– jedno z badań wykazało, że pacjenci otrzymujący warfarynę w dawce 5 mg dziennie, którzy jednocześnie dwa razy dziennie przyjmują 1 gram żeń-szenia pięciolistnego, mają znacznie obniżony wskaźnik INR. Po dwóch tygodniach okazało się, że żeń-szeń wyraźnie obniża poziom warfaryny we krwi pacjentów, a także zmniejszał jej przeciwzakrzepowe właściwości (w porównaniu z grupą, która zamiast żeń-szenia stosowała placebo). Nie należy zatem łączyć antagonistów witaminy K z tym surowcem – nawet niewielkie zmiany stężenia leków należących do tej grupy, mogą mieć poważne konsekwencje dla zdrowia i życia pacjenta [16].
• Hypericum perforatum – dziurawiec indukuje aktywność enzymów metabolizujących większość leków. Roślina nie powinna być łączona z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi. Warto wspomnieć, że działanie indukujące aktywność enzymów może się utrzymywać nawet przez 2 tygodnie od zaprzestania leczenia dziurawcem [6,17].
• koenzym Q 10 – związek posiada bardzo szerokie spektrum wskazań. Jako, że działa silnie antyoksydacyjnie, jego głównym wskazaniem jest profilaktyka wieku chorób (chorób układu krążenia, nowotworów, cukrzycy, paradontozy). Jednoczesne stosowanie koenzymu Q10 i warfaryny może zmniejszyć działanie przeciwzakrzepowe warfaryny. Koenzym Q10 jest chemicznie podobny do menachinonu i może mieć działanie prokoagulacyjne podobne do witaminy K [20]. 

Powyższe przykłady obrazują, że nieodpowiedzialna suplementacja może przysporzyć sporych problemów. Biorąc pod uwagę, że aż 72% Polaków deklaruje spożywanie suplementów diety, z czego prawie połowa kupuje je przynajmniej raz w miesiącu [3], wiedza o wystąpieniu możliwych interakcji lek-suplement wydaje się być bezcenna. 

Rodacy uwielbiają suplementy, niestety są podatni na sugestię innych i reklamy. Przeglądając raport OSAVI (badanie OSAVI zostało przeprowadzone przez agencję badawczą metodą CAVI w lutym 2022 roku na próbie 1000 osób – była to reprezentacyjna grupa dorosłych Polaków) widać, że w 2022 roku Polacy najczęściej sięgają po dwa suplementy dziennie (co trzeci badany), co czwarty badany zażywa jeden suplement, a pięć lub więcej około 8,3% respondentów [4]. W 2023 roku rynek suplementów nie zwolnił [5], zatem liczby te są prawdopodobnie podobne. Im więcej preparatów jest zażywanych, tym ryzyko wystąpienia interakcji naturalnie wzrasta. 

Stosowanie suplementów diety może przynieść pozytywne efekty dla zdrowia, ale powinno przebiegać z zachowaniem zdrowego rozsądku i środków ostrożności. Ich zakup jest możliwy bez recepty, lecz nieprawidłowe dawkowanie lub łączenie z innymi preparatami może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Świadomy Pacjent powinien zdać się na wiedzę Specjalisty (lekarza lub farmaceuty), a nie szukać informacji w popularnych wyszukiwarkach internetowych. Umiejętność znajdowania wiarygodnych źródeł nie jest łatwa. Ustawa o zawodzie farmaceuty z dnia 10 grudnia 2020 r. wręcz nakłada na farmaceutów obowiązek stałego doszkalania się i podnoszenia kompetencji. Specjaliści powinni korzystać z wiedzy opartej na dowodach (EBM – Evidence-based medicine). 

Narzędzie Smart Pharma Finder+ daje gotowe rozwiązanie- stworzone przez Specjalistów dla Specjalistów i Pacjentów. Wystarczy tylko po nie sięgnąć. 

Bibliografia:

1. Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
2. https://www.woia.pl/dat/attach/1584_doustne-leki-przeciwzakrzepowe.pdf
3. Polacy kochają diety i suplementy. Niebezpieczny rynek pęcznieje
4. Raport. Polacy a suplementy diety. Ekologia i jakość.
5. „Co w GIS-ie piszczy?” – raport (prawie) roczny z wykorzystaniem narzędzia analitycznego Smart Supplement Monitor Advanced  (stan na koniec października 2023).
6. ChPL Warfin
7. ChPL Acard
8. Kim, T. E., Kim, B. H., Kim, J., Kim, K. P., Yi, S., Shin, H. S., Lee, Y. O., Lee, K. H., Shin, S. G., Jang, I. J., and Yu, K. S. Comparison of the pharmacokinetics of ticlopidine between administration of a combined fixed-dose tablet formulation of ticlopidine 250 mg/ginkgo extract 80 mg, and concomitant administration of ticlopidine 250-mg and ginkgo extract 80-mg tablets: an open-label, two-treatment, single-dose, randomized-sequence crossover study in healthy Korean male volunteers. Clin Ther 2009;31(10):2249-2257.;
9. Kim BH, Kim KP, Lim KS, et al. Influence of Ginkgo biloba extract on the pharmacodynamic effects and pharmacokinetic properties of ticlopidine: An open-label, randomized, two-period, two-treatment, two-sequence, single-dose crossover study in healthy Korean male volunteers. Clin Ther 2010;32:380-90.;
10. Heck AM, DeWitt BA, Lukes AL. Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am J Health Syst Pharm 2000;57:1221-7
11. Steiner M, Lin RS. Changes in platelet function and susceptibility of lipoproteins to oxidation associated with administration of aged garlic extract. J Cardiovasc Pharmacol. 1998 Jun;31(6):904-8. doi: 10.1097/00005344-199806000-00014. PMID: 9641475.
12. Rahman K, Billington D. Dietary supplementation with aged garlic extract inhibits ADP- platelet aggregation in humans. J Nutr. 2000 Nov;130(11):2662-5. doi: 10.1093/jn/130.11.2662. PMID: 11053504.
13. Sarker D. S. and Nahar L., Natural Medicine:The Genus Angelica, Current Medicinal Chemistry 2004; 11 (11) .
14. Deepak K. Semwal*, Randhir S. Dahiya, Naveen Joshi; Preclinical and Clinical Studies to Evaluate the Effect of Carica papaya Leaf Extract on Platelets; Current Traditional Medicine, Volume 4, Number 4, 2018, pp. 297-304(8)
15. Chan K, Lo AC, Yeung JH, Woo KS. The effects of Danshen (Salvia miltiorrhiza) on warfarin pharmacodynamics and pharmacokinetics of warfarin enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol. 1995 May;47(5):402-6. doi: 10.1111/j.2042-7158.1995.tb05819.x. PMID: 7494191.
16. Yuan CS, Wei G, Dey L, et al. American ginseng reduces warfarin`s effect in healthy patients: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:23-7.
17. Jiang X, Blair EY, McLachlan AJ. Investigation of the effects of herbal medicines on warfarin response in healthy subjects: a population pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling approach. J Clin Pharmacol 2006;46:1370-8.
18. Rozenfeld V, Crain JL, Callahan AK. Possible augmentation of warfarin effect by glucosamine-chondroitin. Am J Health Syst Pharm 2004;61:306-307
19. Kwas alfa-liponowy może mieć działanie przeciwpłytkowe i może zwiększać ryzyko krwawienia, jeśli jest stosowany z lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi.
20. Natural Medicines 
21. Materac E., Marczyński Z., Bodek. K.H: Rola kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6 w organizmie człowieka. Bromatologia, chemia i toksykologia – XLVI, 2013.;